Wanneer er een zwaar trauma plaatsvindt aan de knie dan kunnen door de enorme krachten meerdere structuren tegelijk rupturen (i.e. afscheuren). Wanneer dit het geval is spreken we ook wel van een multi-ligamentair letsel. Als we kijken naar de anatomie van de knie dan kunnen verschillende ligamenten (i.e. kniebanden) aangetast worden. Naast de voorste- en achterste kruisband bevinden er zich aan zowel aan de buiten- als binnenkant van de knie nog de zogenaamde collaterale banden die ook van essentieel belang zijn voor de stabiliteit van de knie. Verder zijn er nog een aantal kleinere ligamenten (bijv. anterolaterale ligament) en pezen afkomstig van spieren die een belangrijke rol spelen in het stabiliseren van de knie. Als we van bovenaf de knie in kijken zouden we het gewricht eigenlijk in vier verschillende compartimenten kunnen opdelen: (1) de voor-binnenzijde; (2) de voor-buitenzijde; (3) de achter-binnenzijde; (4) en de achter-buitenzijde. Uit het lichamelijk en beeldvormend (bijv. MRI of röntgen) onderzoek zal moeten blijken welke structuren in welk compartiment precies zijn aangedaan om een duidelijk behandelplan op te stellen. Het is dan ook bij multi-ligamentair letsel van uiterste belang om alle aangedane structuren te diagnosticeren en indien nodig operatief te herstellen wanneer hiervoor een indicatie is.
Conservatief
Een multi-ligamentair letsel is vaak dusdanig belemmerend dat een conservatief beleid (i.e., niet opereren) vaak geen goede uitkomst biedt. In het verleden werd het gebruik van een immobiliserende brace nog regelmatig toegepast, maar met de opkomst van betere operatie -instrumenten en -technieken wordt hedendaags complex letsel operatief behandeld [2]. Onderzoek heeft inmiddels ook aangetoond dat patiënten met multi-ligamentair letsel die operatief behandeld worden op lange termijn minder klachten ervaren en terugkeren op hoger sportniveau dan patiënten die niet geopereerd worden [3].
Operatie
Afhankelijk van de structuren die zijn aangetast zal tijdens de operatie van de stabiliteit weer herstelt worden. Wanneer er sprake is van zowel een voorste- als achterste kruisband ruptuur dan zullen beide kniebanden operatief hersteld worden. Hiervoor wordt vaak gebruikt gemaakt van wat we noemen lichaamseigen materiaal, ook wel bekend als een autograft. Er wordt dan een deel van zowel de hamstring- als patellapees gebruikt om hier de nieuwe kruisbanden van te maken. Deze spierpezen zijn uitermate geschikt hiervoor omdat ze qua weefsel en functie grotendeels vergelijkbaar zijn met die van de originele kruisbanden. Zie “operatie voorste kruisband“ voor meer informatie omtrent de (auto)grafts. De afgelopen jaren is er ook steeds meer aandacht voor andere structuren die met name van belang zijn voor het remmen van draaibewegingen in het kniegewricht. Zo is er recent nog een “nieuwe” knieband ontdekt, de anterolaterale ligament, waar uit onderzoek blijkt dat deze knieband relatief vaak is aangetast wanneer er ook sprake is van een voorste kruisband ruptuur [1]. De anterolaterale ligament is met name belangrijk voor het remmen van rotatie van het kniegewricht en dient dus ook operatief herstelt te worden wanneer uit onderzoek blijkt ook een (ernstige) rotatie instabiliteit te zijn. Een ander belangrijk gebied in het kniegewricht is de achter-buitenkant, ook wel bekend als de posterolaterale hoek. Hier bevinden zich meerdere structuren zoals een aantal relatief kleine kniebanden en spierpezen (afkomstig van de hamstrings) die er samen voor zorgen dat het onderbeen niet te ver draait ten opzichte van het bovenbeen. Letsel aan de posterolaterale hoek komt vaak in combinatie voor met een achterste kruisband ruptuur en ook in dit geval zal dit operatief herstelt moeten worden wanneer sprake is van een (ernstige) instabiliteit. Bij ernstig trauma’s komt letsel aan de binnenste collaterale band (e.g. mediale collaterale ligament) ook regelmatig voor en moet indien beschadigd operatief hersteld worden om de volledige stabiliteit in de knie terug te krijgen.
Revalidatie
Ook hierbij geldt, afhankelijk van de operatie die heeft plaatsgevonden zal er een passend revalidatieplan opgesteld worden. Toch moet al gauw rekening houden met een herstelperiode van zo’n 9 tot 12 maanden voordat men weer sportactiviteiten langzaam mag hervatten. In principe maakt het bijvoorbeeld voor de revalidatie niet veel uit of alleen er alleen een achterste kruisbandreconstructie heeft plaatsgevonden of dat er ook tegelijk een posterolaterale hoek reconstructie is verricht. De zelfde richtlijnen (zie operatie achterste kruisband) zijn grotendeels van toepassing voor het herstel van beide operatieve ingrepen. Mogelijk kan het wel zijn dat er in de beginfase (eerste 6 weken) meer pijn wordt ervaren als zowel de achterste kruisband als de posterolaterale hoek is gereconstrueerd aangezien dit een intensievere operatie is dan wanneer alleen de achterste kruisband wordt vervangen. Voor een voorste kruisband ruptuur in combinatie met een anterolaterale ligament ruptuur staat wel een langere revalidatie gepland. Waar normaal gesproken zo’n 6 tot 9 maanden staat voor er een opbouw mag gemaakt worden met sportgerelateerde ativiteiten na een voorste kruisbandreconstructie staat voor het gecombineerde letsel, voorste kruisband plus anterolaterale ligament ruptuur, een herstel periode van zo’n 9 tot 12 maanden. Dit heeft er voornamelijk mee te maken dat tijdens de eerste 6 weken na de operatie de knie minder belast mag worden wanneer ook de anterolaterale ligament is vervangen en dus het herstel lang zal duren.